「居宅介護支援事業所フォルテ道越」重要事項説明書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　当事業所は介護保険の指定を受けています。
　　　　　　　　　　　　　（倉敷市指定　第　3370209508　号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

☆居宅介護支援とは
契約者が居宅での介護サービスやその他の保険医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をお伺いして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
○ ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○ 必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護・要支援」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

　　　　　◇◆目次◆◇
　　　　　１． 事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
　　　　　２． 事業者の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
　　　　　３． 事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・２
　　　　　４． 職員の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
　　　　　５． 当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・３
　　　　　６． サービスの利用に関する留意事項・・・・・・・・・・５
　　　　　７． 苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・５












１．事業者
（１）法人名　　　　　　　　医療法人　賀新会
（２）法人所在地　　　　　　岡山県倉敷市玉島1334番地-1
（３）電話番号　　　　　　　086-526-6111
（４）代表者　　　　　　　　理事長　西山　武
（５）設立年月　　　　　　　昭和５０年１２月３日

２．事業所の概要
（１）種類　　　　　　　　　指定居宅介護支援事業所
（２）事業の目的　　　　　　居宅介護支援
（３）名称　　　　　　　　　居宅介護支援事業所フォルテ道越
（４）事業所番号　　　　　　倉敷市指定　第　3370209508 号
（５）所在地　　　　　　　　岡山県倉敷市玉島道越1154番地-1
（６）電話番号　　　　　　　086-436-6317
（７）事業所長（管理者）　　北殿　美知代
（８）事業所の運営方針　　　ご利用者、ご家族の希望に出来る限り添えるよう、
　　　　　　　　　　　　　　ご利用者本位のサービスを提供いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（９）開設年月日　　　　　　令和6年4月1日


３．事業実施地域及び営業時間　
（１） 通常の事業の実施地域　倉敷市・岡山市・浅口市・総社市・矢掛町・早島町
　　　　　　　　　　　　　　　
（２）運営日及び営業時間　　　　
運営日 月～土
（但し、12月30日～1月3日は休日とする）
受付時間 月～土　　　８：３０～１７：３０
（但し、電話等により24時間常時連絡が可能な体制とする）
サービス提供時間帯 月～土　　　８：３０～１７：３０

４．職員の体制
　　管理者兼介護支援専門員　常勤　１名
　　介護支援専門員　　　　　常勤　　名　非常勤　　名

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
　当事業所では、居宅介護支援サービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
（１） サービスの内容と利用料金
＜サービスの内容＞
①居宅サービス計画の作成
　ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、　居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞
　事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　居宅サービス計画の作成にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関　　　するサービスの内容、利用料等の情報を適性に契約者又はその家族に対して提供して、契　約者にサービスの選択を求めます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
②居宅サービス計画作成後の便宜の提供
・ ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行ない、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者
等との連絡調整を行ないます。
・ご契約者の意思を踏まえて、要介護・要支援認定の更新申請等に必要な援助を行ないます。
③居宅サービス計画の変更
　ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設への紹介
　ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行ないます。
＜サービス利用料金＞
　居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。
　但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、サービス利用料金の金額をいったんお支払い下さい。
（１） 利用料金
　要支援１・２　　　　　　４７２単位/月
　要介護１・２　　　　１，０８６単位/月
要介護３・４・５　　１，４１１単位/月
特定事業所加算　　　（Ⅰ）５１９単位/月（Ⅱ）４２１単位/月（Ⅲ）３２３単位/月
　　　　　　　　　　（A）１１４単位/月
入院時情報連携加算　（Ⅰ）２５０単位/月　　（Ⅱ）２００単位/月
退院・退所加算　　　（Ⅰ）イ　４５０単位/回　　（Ⅰ）ロ　６００単位/回
　　　　　　　　　　（Ⅱ）イ　６００単位/回　　（Ⅱ）ロ　７５０単位/回
　　　　　　　　　　（Ⅲ）９００単位/回
通院時情報連携加算　　　　　　　　　　　　　５０単位/日
緊急時等居宅カンファレンス加算　　　　　　２００単位/回
初回加算　　　　　　　　　　　　　　　　　３００単位/月
ターミナルケアマネジメント加算　　　　　　４００単位/回
（２） 交通費
　通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、実施地域を越えた時点から要した交通費を自動車使用の場合１Ｋｍ当り１８円を実費頂きます。
尚、ご負担いただく交通費はサービス利用終了時、その都度お支払い頂きます。

６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行なう介護支援専門員
　　サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

（２） 介護支援専門員の交替
　①事業者からの介護支援専門員の交替
　　事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
　　介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じ　
　　ないよう充分に配慮するものとします。
　②ご契約者からの交替の申し出
　　選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上　
　　不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して　介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

（３） 居宅サービス事業所の決定
　　ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、利用者や家族の意思に基づいた契約確保を行います。複数の事業所の紹介を求めることが可能で、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求める事が可能です。

７．苦情の受付について
（１） 苦情の受付　
　　当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口　居宅介護支援事業所フォルテ道越
　　管理者　北殿　美知代　TEL　０８６－４３６－６３１７
　　　　　　○受付時間　　　毎週月曜日～土曜日
　　　　　　　　　　　　　　９：００～１７：００
（２） 行政機関その他苦情受付機関
　　岡山県国民健康保険団体連合会　　所在地　岡山市北区桑田町１７番５号
電話番号　０８６－２２３－８８１１
　　岡山県社会福祉協議会　　　　　　所在地　岡山市北区南方２丁目１３－１
電話番号　０８６－２２６－３５２９
　　倉敷市　介護保険課　　　　　　　所在地　倉敷市西中新田６４０
電話番号　０８６－４２６－３３４３
　　岡山市　介護保険課　　　　　　　所在地　岡山市北区鹿田町１丁目１番１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　０８６－８０３－１２４０
　　浅口市　高齢者支援課　　　　　　所在地　浅口市鴨方町鴨方２２４４－２６
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　０８６５－４４－７１１３
　　総社市　長寿介護課　　　　　　　所在地　総社市中央１丁目１番１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　０８６６－９２－８３６９
　　矢掛町　保健福祉課　　　　　　　所在地　小田郡矢掛町矢掛３０１８
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　０８６６－８２－１０１３
　　早島町　健康福祉課　　　　　　　所在地　都窪郡早島町前潟３６０－１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　０８６－４８２－２４８３
　　
（３）苦情処理手順
　　苦情内容を苦情申立て者に確認する。その事実確認を行う。事実確認内容により、サービス提供事業所等の責任者・担当ケアマネにより対応する。

８．秘密保持について
（１）従業者は、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持する。
（２）サービス担当者会議等において、利用者及び家族等の個人情報を用いる場合は、個人情報保護の同意書に同意を得る。

９．緊急連絡先　居宅介護支援事業所フォルテ道越
　　　　　　　　TEL　０８６－４３６－６３１７

10．事故発生時の対応
（１）事故発生時、被害者の身体に異常がある場合は速やかに受診を行う。
（２）事業所に連絡し事故の詳細報告を行う。
（３）必要時は被害者の緊急連絡者に経緯を報告する。
（４）事業所内にて事故後の対応・事故再発防止のために検討を行う。

11．虐待防止に関する措置
　　虐待防止のため、虐待防止検討委員会の責任者及び担当者は事業所の管理者とする。







　　令和　　　年　　月　　日

指定居宅介護支援サービス提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました。
医療法人　賀新会
居宅介護支援事業所フォルテ道越

説明者職名　　介護支援専門員　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要項目の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。

ご利用者住所　　　　　　　　　　　　　　　　ご利用者氏名　　　　　　　　　　　㊞

代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代筆者続柄　　　　　　　　　　　）
※この重要事項説明書は、倉敷市規則第２１号（平成２６年３月２６日）第２条の規定に基づき、ご利用者申し込み者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。


附則　この重要事項説明書は、令和　６年４月１日から施行する。